Qué contiene un historial clínico digital

La transformación digital, cada vez más presente en el ámbito de la medicina, nos lleva hoy a hablar del historial clínico digital. Se trata de una evolución hacia el entorno virtual del documento que los médicos y sus pacientes compartían tradicionalmente en formato impreso. Su consulta física, en papel, deja paso a la visualización online, como sucede con otras innovaciones que ya están implantadas en el sector, como la teleconsulta médica.

De la aparición de la telemedicina como herramienta estratégica para los nuevos modelos de atención, a tener el historial médico online, ha pasado muy poco tiempo. Y es que la pandemia ha acelerado el cambio hacia el mundo digital también en el sector de la salud.

A continuación te contamos qué datos contiene dicho archivo y las ventajas que supone disponer de él.

Qué es el historial clínico digital

Básicamente, se trata de un sistema en el que figuran los informes clínicos de un paciente, ya sean escritos o gráficos. Recoge datos acerca de los diferentes estados de salud por los que ha pasado la persona en cuestión desde que recibió las primeras asistencias sanitarias. Por tanto, el historial clínico digital incluye lesiones, dolencias y enfermedades sufridas, así como los respectivos tratamientos recibidos.

Toda la actividad sanitaria del paciente queda reflejada en documentos online que tienen un gran valor. Son útiles para su consulta en cualquier momento por parte de los especialistas médicos, y su acceso debe garantizar que se respeten valores éticos como la autonomía e intimidad de la persona, al tratarse de información sensible. Su objetivo final es facilitar la asistencia sanitaria.

La digitalización también permite que se haga un tratamiento adecuado de los datos y que estos se aprovechen para obtener conocimiento útil con el que seguir mejorando los protocolos médicos. Así que, en este sentido, es igualmente favorable para el análisis del contenido con herramientas adecuadas de Big Data e Inteligencia Artificial. Una vez procesados, los resultados ayudan a mejorar la atención médica y la gestión sanitaria.

Qué datos contiene el historial médico online

Un historial médico online completo debe incluir una serie de datos relacionados con la salud del paciente. Junto a ellos, tiene que leerse el nombre del profesional que le ha atendido. Y no puede faltar ninguna información relevante sobre la medicación recibida, el tratamiento aplicado o la cirugía llevada a cabo.

El archivo siempre debe aportar conocimiento veraz y actualizado del estado de salud de la persona.

En más detalle, estos son los datos que deben aparecer en un historial clínico digital:

Documentación relativa a la hoja clínico-estadística, es decir, los datos personales del individuo al que pertenece (nombre, fecha de nacimiento, DNI, dirección…).
Autorización del ingreso hospitalario, cuando se ha acudido a recibir una asistencia médica.
Informe de urgencias, si la persona ha requerido ser atendida de emergencia por un problema de salud.
Antecedentes personales, con información sobre alergias, enfermedades, ingresos previos y cirugías por las que se ha pasado, así como si se sigue algún tratamiento actualmente.
Anamnesis y exploración física por parte del médico para poder ofrecer su diagnóstico.
Evolución de algún estado de salud por el que ha pasado el paciente.
Órdenes médicas o documentos firmados por el especialista que ha prescrito servicios o tratamientos concretos.
Hoja de interconsulta (documento emitido para justificar la necesidad de ser atendido por otro facultativo o servicio).
Informes de exploraciones médicas complementarias a las principales.
Consentimiento informado (procedimiento para tomar decisiones sanitarias libres antes de una intervención, tratamiento, etc).
Informe de anestesia, que también se emite para que el paciente acepte recibir la dosis adecuada antes de una cirugía.
Informe de quirófano o registro del parto.
Informe de anatomía patológica, que recoge datos sobre las pruebas utilizadas para dar un diagnóstico.
Evolución y planificación de los cuidados de enfermería recibidos.
Aplicación terapéutica de enfermería.
Gráfico de constantes vitales registradas.
Informe clínico de alta médica tras haber estado hospitalizado o enfermo.

Ventajas del historial clínico digital

Principalmente, disponer de un historial clínico digital permite disfrutar de tres ventajas tanto para el profesional de la salud como para el propio paciente:

Seguridad de la información. Que los datos médicos estén digitalizados no significa que cualquier persona pueda acceder a ellos. Todo lo contrario, solo el especialista autorizado puede consultarlos cuando sea necesario y, el resto del tiempo, están seguros en la nube. También existe la posibilidad de gestionar los permisos para que pueda acceder a ellos únicamente el personal elegido y nadie más.
Recetas digitalizadas. Este es otro punto a favor del historial médico online: se pueden hacer recetas totalmente válidas y homologadas para ir a recoger los medicamentos a cualquier farmacia. Esto, con la comodidad de no tener que pedir cita en el centro de salud, pues el médico de cabecera puede recetar a distancia a través del sistema.
Espacio único para consultar toda la información sobre el paciente. Como ya hemos comentado, en el historial clínico digital se recogen los diagnósticos, resultados de pruebas, diferentes informes, datos de operaciones, datos de tratamientos recibidos… Todo está disponible en el archivo, siguiendo un orden cronológico, e incluso se pueden añadir anotaciones complementarias de manera personalizada.

Por otro lado, y por último, debemos mencionar la ventaja que facilita tener a mano estos documentos para buscar e identificar rápidamente una información concreta del historial. Así como para detectar variables e indicadores clínicos relevantes para tratar ciertas enfermedades. O para servir de apoyo a decisiones médicas que se toman una vez conocidos los antecedentes y otras circunstancias personales del paciente.

En definitiva, se trata de un archivo útil para obtener un conocimiento estructurado con el que hacer análisis y actuar en consecuencia de los resultados.

A modo de resumen, podemos concluir que el historial clínico digital es muy relevante en la actualidad siempre que se utilice siguiendo unas normas éticas, de confidencialidad y respeto al paciente.

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